新生死學 36：失 智

 

雖然政府已為長照立法，但家家仍不免有本難念的經，對老齡關懷心有餘而力不足，甚至不時可聞「長照悲歌」傳出，值得新生死學反思再三。由於現今臺灣人平均餘命已高達八十，但是能夠自主健康生活的年齡卻只有七十二；換言之，每個老人多少都面臨八到十年接受長照的風險，這可不是一段短時間。長期照顧原本只是各個家庭的沉重負擔，現在有了國家力量介入，啟動社區整體醫療網以落實居家或住院照顧。現代醫療雖然進步，但也將人類大幅「醫療化」，尤其是已開發國家民眾，從過去「生於家中、死在家中」的溫暖，轉變為「生於醫院、死在醫院」的冰冷。在地民俗信仰還是希望能夠「壽終正寢」為佳，於是便會出現電影「父後七日」中，將亡者送回家再宣布死亡的不得已情形。長照為居家照顧提供助力，無論如何都是值得推廣的安養模式。

 

華人長期以來都有「家有一老，如有一寶」的理想觀念，但在現實中終究敵不過社會變遷所帶來的生活型態改變。尤其是都會區裏面「核心家庭」的形成，一個屋簷下只有上下兩代，中年父母和年輕子女共同生活，不住在一道的高堂長輩只好相濡以沫、自求多福。一旦生病住院，就可能出現「久病床頭無孝子」的窘況。老人身心衰退乃是自然現象，如果沒啥大病僅止於老化，算是有福氣的。比如我母親活至九十有二，只有心臟和腎臟方面的毛病，雖然出門需要輪椅，但無礙於她的能吃能喝。重點是她小小失能但不曾失智，這種人生終點稱得上理想，卻可遇不可求。一般長照所面臨的問題多為失能，而失智則為另外一回事。像我岳父九十歲中風臥床，起先只有失能，後來加上失智，拖了四年半才辭世。他住養護機構所費不貲，卻只算苟延殘喘；最終骨瘦如柴，斷氣代表解脫。

 

失智作為一種疾病，至今無解藥，我看著岳父病情逐漸惡化，也只認為是老病纏身的結果，並未深入瞭解是怎麼一回事。真正面對失智的殘酷，還是看電影「我想念我自己」的深刻印象。片中主角是一位頗有學術地位的名校女教授，才五十出頭就出現早期性失智症，原因是遺傳自酗酒去世的父親，更嚴重的是她還遺傳給了自己的大女兒。電影由小說改編，故事出自神經科學家之手，跨度長達兩年，主角則為心理學家。看著她一步步喪失自我，對念哲學的我衝擊十分巨大。心理學研究「人格」，哲學則思考「位格」，都必須追問「我是誰」的問題。片中出現主角看著電腦中自己在發病之初所錄下的影像，然後循著「過去的我」指示「現在的我」去吞藥以尋求解脫卻功虧一簣，不禁令人扼腕。好在她還有一個孝順的小女兒，願意放棄演藝事業回家關心照顧她，總算有個不算太差的結局。

  

新生死學 35：長 照

 

 

把關懷實踐運用在子女的生育養育教育之上，再怎麼辛苦，前途還是充滿希望；相形之下，對於父母輩的老人長期照顧，則形成不確定的壓力，甚至產生家人的夢靨。為改善現狀，衛生福利部近年提出「長照2.0」十年計畫，希望結合社區醫療照護網絡的力量，以減輕家庭照應的負擔。這無疑是一樁苦差事，但隨著臺灣由「高齡化社會」一步步走向「高齡社會」再到「超高齡社會」，關懷實踐也就有必要從微觀的家庭通過專業的醫護而達於宏觀的國家；也唯有經由政府訂定更為週全的長照計畫，方能讓「老吾老以及人之老」的仁愛理想充分實現。超高齡的標準是法定老人達於總人口的兩成，我國將於2025年達標。一本於2015年出版的《2025無齡世代》在封面上寫下：「這不是一個世代能解決的問題，而是一整個世代的難題，你我都即將面對，我們該如何準備？」

 

新生死學若無法對此一難題發表意見，進一步讓大家集思廣益，則失去了建構的初衷。但是不同於《2025》一書的解藥是由醫學中心的高齡醫學主任醫師開出，新生死學的處方類似於哲學諮商，採取的是為長者及其家屬提供建立適性安養觀與餘生觀的參考意見。其實對此我也是不經一事不長一智地困而學之，因為有長輩分別住進「安養中心」和「養護中心」，我去探望後才發現二者的差異。簡單地說，安養機構進住尚未失能失智的長者，俗稱養老院或老人之家，最佳代表乃是桃園「長庚養生文化村」，人均消費大約三、四萬；而養護機構則收容失能及失智的患者，位於養生村對面的「長庚護理之家」即屬之，人均從七、八萬起跳。由此可見，老人家無論是安養或養護，都需要有一定經濟基礎。像養生村入住者多為領取年金的退休軍公教或返國定居的移民，一般人只能寄望政府了。

 

〈長期照護服務法〉已於2017年中正式上路，令全國八十多萬失能者家庭受惠。但是問題出在長照一起步只有靠五年百餘億基金支撐，不可能永續發展。於是政府還需要進一步通過立法，以類似全民健保加保方式推動〈長照保險法〉。長保繳費雖僅健保四分之一，卻仍要增加全民負擔，於是在立法上面臨瓶頸，至今難以突破。眼看再過幾年長照基金即將用盡，若無法開源，則任何良法美意也必須大打折扣。此一宏觀議題屬於公共事務，在此不予多談；新生死學對長照關懷可以做的事情，是推動未雨綢繆的心理建設，以利當事人與家屬作出更為週全的考量。我們所要推廣的正是「應盡便須盡」的理念，讓長者不但懂得交代「後事」，更要認清交代「前事」的重要與必要，例如預立指示以維護病人自主權益等等。若想避免陷入幾無生命品質的長照，趁清醒時明白交代才是上策。

 

新生死學 34：養 育

 

 

雖然在國內關注生死議題的學者來自不同領域學科，但在我的心目中，既有生死學還是歸於人文而非科學領域，而我所建構的新生死學更自視為應用哲學的應用，以示理念與實踐相輔相成、相得益彰。哲學在西方為「愛智之學」，於中土則屬「義理之學」，走思辨路線談玄說理無可厚非，更理所當然。但我從「吾十有五」自學哲理至今超過半世紀，始終覺得學院書齋哲學只是學者的心智活動產物，彼此以術語行話溝通，在外人看來不過觀念遊戲。對此我自忖才學不足以揮灑，且力有所不逮，乃另闢蹊徑，從冷門的科學哲學走向生命倫理，再及於生死學與生命教育，終於開出自家本事的大智教化。大智教化教人以安身與了生之道，這些都不脫日常生活而發。現代人的生活大多與家人相處，包括子女和父母；新生死學遂以關懷為度，檢視相關處境並提出建言。

 

一般家庭多在傳宗接代的傳統下展開「生育—養育—教育」三部曲，我從年輕時便另類地選擇不生，但單身與否一度猶豫，所幸遇見同道而結為連理，頂客三十七載不離不棄。必須承認我喜歡小貓小狗勝於小孩，或許我從未擺脫童騃。好在生涯發展成為教師，以指引別人家的小孩安身與了生為業，倒也漸入佳境且甘之如飴。近年有機會為對岸高校開網路課程，對學家庭教育的社會人士講生命教育。選課的人多對幼教有興趣，讓我開始用心考察家庭與兒童教育之種種。相對於臺灣的少子化，大陸近年決定「全面開放二胎」，以終止實施三十多年的「計劃生育」。當初規定只生一胎是為防止人口膨脹，如今看來效果不差；但是家中僅有一個娃，久之五倫中的「兄弟」倫便將斷線。茲事體大乃有亡羊補牢之舉，此事對臺灣人應有一定啟發。

 

嚴格說來我沒有太多資格討論養育的關懷之道，即使談也只是空談而非經驗之談。不過話說回來，一般說養育多指生養子女，但也可以擴大解釋為善養父母；然而父母不必及於「育」，而養育則有家庭教育需求在內。環顧現代社會的中產家庭，生兒育女大多在三至五歲以前自己帶，之後就進幼兒園上小學，開始過團體生活。少子化趨勢化的臺灣家庭，若只生一個則家教責任重大。因為科學家發現「三歲看一生」並非空談，而是能夠科學實證，此即「印遺作用」。最有名的例證來自德國動物行為學家勞倫茲，他發現小雞小鴨小鵝自破殼孵出那一刻，睜眼看見第一個會動的物體便緊緊追隨之。此事我有切身體驗，可見最初的學習印象對日後影響極大。由此觀之，孩子可以多關懷但不能太溺愛，還是要讓他或她在「嘗試錯誤」中學習成長，而非要什麼有什麼，以免永遠長不大。

 

新生死學 33：生 育

 

 

「關懷」作為新生死學的「行動源」，係以關懷倫理為依歸、為支撐，從而落實於微觀的、專業的以及宏觀的活動中。現在先談最直接的關懷實踐，也就是在大多數人所選擇、所身處的家庭生活之內。儒家思想認為人倫肇端於夫婦，且不孝有三無後為大，這是指結婚生子乃天經地義的人生責任。不過時代畢竟不同了，如今連同志成家都已合法，兩性成婚和生兒育女的定義及意義皆被改寫，微觀面的關懷實踐只好走向有容乃大的多元狀態。不過看大多數人的生活型態，結婚生子仍是主流選項，其餘頂客、單親及單身皆屬另類。在此我要承認，自己跟太太牽手三十七載，始終過著雙收入的頂客生活，衣食無缺，自由自在，幾乎毫無後顧之憂。我們雖無生育經驗，但是看見別人生兒育女備嘗辛苦，仍覺心有戚戚焉，也可以感受到關懷之情在親子關係上的重要作用。

 

猶記老蔣總統曾經講過兩句話，一度被貼在許多禮堂會場的兩側：「生命的意義在創造宇宙繼起之生命，生活的目的在增進人類全體之生活。」這兩句話淺顯易懂，前者指傳宗接代，後者講造福人群，都屬於個人的起碼責任。我對此雖無法完全達標，但也有機會實施替代方案；不願為人父母卻能為人師表，作育英才同樣足以造福人群。有趣的是，老同學步入各行各業者無不生兒育女，唯有在大學校園中碰到的博士同事，至少有四、五人立志當頂客族。書讀得多是否造成此等另類選擇？別人我不知道，自己的確如此。尤其當我在高中時代便接觸到叔本華，大受啟發從此終身受用；他不婚不生，我則幸運遇見不想生的女人而成婚。當關心照顧長輩的責任大部分完成後，夫妻二人只有相互關照的份兒。自始便不存在養兒防老的迷思，終究還是得面對老伴相互扶持的境況。

 

年少夫妻老來伴，至於有沒有後代都不能寄望被養生送死。傳統上子女都被道德規範必須養生送死或生養死葬，亦即報答上一代。但是時代變遷下需要與時俱進，我站在新生死學及新生命教育的立場上，必須點出「保存孝心、澹然孝行；維繫禮義、簡化禮儀」的新趨勢。尤其當「不孝有三無後為大」的責任早已變成明日黃花之際，決定生育子女與否已完全成為夫妻二人的私事，不容別人說三道四。生育是人生重大策略規劃，因為至少要把孩子關照到長大成人，算算就是二十年上下。值得注意的是，目前臺灣「少子化」現象在全球數一數二，有那麼多年輕人選擇不生，間接加速了「老齡化」的到來。行文至此，反思我們的頂客生活雖然為存在抉擇，但我還是願鼓勵別人生育，而且要生就生兩個。以兩個小的替換兩個老的相當公允，人口也不會大起大落，何樂而不為？